Celem Światowego Dnia Astmy jest zwiększenie świadomości społecznej na temat astmy, jej objawów i możliwości leczenia, a przez to poprawa stanu zdrowia, efektów terapii i jakości życia osób, które na nią cierpią. Tegoroczne hasło: „Przejmij kontrolę nad astmą” ma zwrócić uwagę na fakt, że dzięki przestrzeganiu zaleceń lekarskich chorzy na astmę mogą prowadzić normalne, aktywne życie.

Z okazji Światowego Dnia Astmy, Globalna Inicjatywa na Rzecz Astmy - GINA (Global Initiative for Astma)  ogłosi rozpoczęcie kolejnej fazy kampanii, która ma zaowocować zmniejszeniem o 50 proc. hospitalizacji z powodu astmy na świecie w ciągu najbliższych pięciu lat.

Światowy Dzień Astmy jest organizowany przez GINA od 1998 r. w pierwszy wtorek maja, we współpracy z pracownikami służby zdrowia oraz organizacjami zajmującymi się edukacją na temat tej choroby w poszczególnych krajach.

W pierwszym Światowym Dniu Astmy wzięło udział ponad 35 krajów i towarzyszył mu pierwszy Światowy Kongres nt. Astmy zorganizowany w Barcelonie. Od tego czasu liczba krajów, które włączają się w obchody znacznie wzrosła. W każdym kraju, który uczestniczy  w obchodach Światowego Dnia Astmy lekarze, edukatorzy oraz wszyscy ochotnicy podejmują działania mające pomóc zredukować brzemię tej choroby.

Więcej informacji na temat Światowego Dnia Astmy można znaleźć na stronie internetowej GINA: http://www.ginasthma.org/.

Kiedy w oskrzelach furczy…

Rozmowa z prof. dr hab. n. med.  Barbarą Rogalą,   Prezydentem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

- Kaszel, ucisk w klatce piersiowej i świszczący oddech - czy to znaczy, że to już jest astma?

To znaczy, że na pewno możemy podejrzewać astmę i z dużym prawdopodobieństwem ją rozpoznać. Astma jest rozpoznaniem klinicznym, nie ma jednoznacznie przydatnego biomarkera czy parametru oceniającego zaburzenia funkcji wentylacyjnej płuc, ani żadnego innego wskaźnika laboratoryjnego, który mówi nam, czy mamy do czynienia z astmą. Również obraz kliniczny choroby cechuje się wieloma niecharakterystycznymi objawami. Rzeczywiście, te wymienione są najbardziej znamienne dla astmy. Zawsze jednak każdy lekarz powinien przeprowadzić diagnostykę różnicową, bowiem nie każde „świszczące" dziecko ma astmę, nie zawsze furczenia nad polami płucnymi są objawem tej choroby.

- Czy astma zawsze idzie w parze z alergią?

Alergia jest bardzo istotnym czynnikiem usposabiającym do rozwoju astmy. Większość przypadków astmy, szczególnie u dzieci,  jest skojarzona z alergią atopową czyli uczuleniem na alergeny powietrznopochodne. Szacuje się, że około 80% przypadków astmy u dzieci i 50 - 60% u dorosłych ma przyczyny alergiczne. Często jednak nie ma bezpośredniego związku pomiędzy ekspozycją na uczulający alergen a astmą. Ogranicza to metody prewencji i nawet unikanie kontaktu z alergenem, czy też zastosowanie swoistej immunoterapii alergenowej, nie prowadzi do całkowitego wyciszenia objawów astmy, choć poprawia jej przebieg. Rola alergii atopowej jest istotna, ale proces astmatycznyny na  pewnym etapie rozwija się autonomicznie, niezależnie od wpływu alergenu. Jest to jeden z bardzo ważnych czynników odpowiedzialnych za rozwój choroby, ale nie jedyny. Mówi się, że patofizjologia astmy należy do najbardziej złożonych, i ja też jestem przekonana, że tak właśnie jest.

- Jeśli jednak „wyłapiemy” pierwsze objawy astmy u małego dziecka, to czy później łatwiej  będzie dorosłemu choremu kontrolować chorobę?

Na pewno tak, ponieważ istotą patofizjologii astmy jest immunoalergiczny odczyn zapalny na terenie drzewa oskrzelowego, i powinniśmy stosować terapię u każdego chorego, już z pierwszą chwilą jej rozpoznania. Trzeba starać się możliwie jak najskuteczniej wygaszać ten odczyn, aby zapobiegać pogarszaniu przebiegu choroby i poprawiać komfort życia. Przy pomocy leków przeciwzapalnych możemy doprowadzić do uzyskania pełnego komfortu zdrowotnego i, przede wszystkim, zapobiegać stanom zaostrzenia, które mogą nawet zagrażać życiu. Leczenie przeciwzapalne jest podstawą leczenia każdej postaci astmy.

- Dysponujemy nowoczesnymi lekami. Na czym polega ich innowacyjność i dlaczego są one tak cenne dla pacjentów?

Steroidy wziewne zrewolucjonizowały leczenie astmy. To był wielki krok w leczeniu tej choroby. Działają one w miejscu choroby, w obrębie drzewa oskrzelowego, a więc objawy uboczne są zminimalizowane w porównaniu ze steroidami systemowymi, stosowanymi przed latami siedemdziesiątymi ubiegłego stulecia. Jednak istotą astmy jest również pogotowie skurczowe mięśniówki gładkiej oskrzeli, a lekami odwracającymi ten stan są beta2-mimetyki. Połączenie tych dwóch preparatów zoptymalizowało skuteczność leczenia astmy i zwiększyło bezpieczeństwo pacjentów. Stosowanie długodziałających beta2-mimetyków jest bowiem przeciwwskazane w monoterapii astmy, a połączenie tych dwóch preparatów w jednym leku zabezpiecza pacjenta przed podjęciem samowolnej decyzji terapeutycznej, polegającej na stosowaniu tylko beta2-mimetyków długodziałających. Specjaliści są przekonani, że równoczesne stosowanie beta2-mimetyku długodziałającego w połączeniu ze steroidem jest optymalnym podejściem rozwiązującym ten problem i zabezpieczającym optymalny profil bezpieczeństwa chorych.

- Jeden łatwy do stosowania lek w postaci inhalacji wziewnych - pacjenci powinni być szczęśliwi...

Podstawowym obowiązkiem każdego lekarza zajmującego się leczeniem astmy jest nie tylko przepisanie preparatu, ale również poinformowanie pacjenta o sposobie inhalacji. Odpowiednia technika inhalacji gwarantuje skuteczność leku. Mamy do czynienia ze statystykami, również polskimi, z których wynika, że pomimo postępu wiedzy, jaki dokonał się w sposobie leczenia astmy, i pomimo dostępności nowoczesnych preparatów, wielu chorych jest niewłaściwie leczonych, czyli nie odnosi oczekiwanego skutku terapii. W moim przekonaniu jest to często problem niewłaściwej inhalacji, bo aby działać, lek musi dostać się do odpowiednich obszarów drzewa oskrzelowego, tam gdzie toczy się proces chorobowy. Tutaj jest jeszcze wiele do zrobienia.

- Pacjent, który poczuje się lepiej i odczuwa większy komfort po prostu odstawia lek, gdyż wydaje mu się, że jest zdrowy. Tymczasem astma jest chorobą przewlekłą, z której właściwie wyleczyć się nie możemy, prawda?

To jest również argument tłumaczący nam te w pewnym sensie przerażające statystyki, bo rzeczywiście astma należy do chorób przewlekłych i, pomimo że potrafimy skutecznie opanowywać jej objawy, u wielu chorych ostatecznie jest to choroba nieuleczalna. Brzmi to bardzo dramatycznie, ale jest ona nieuleczalna tylko w tym sensie, że wymaga stosowania stałej terapii u większości chorych. Zbagatelizowanie tego faktu i samowolne odstawienie leku przez pacjenta, który czuje się prawie zdrowy, może skutkować nawrotem nasilenia się odczynu zapalnego, i w efekcie ponownym wystąpieniem objawów choroby. Chory na astmę często traktuje swój stan względnego braku komfortu oddychania jako normalny, a to może już być zapowiedź ciężkiego zaostrzenia choroby za parę godzin czy parę dni. Edukowanie pacjentów jest bardzo ważne i dlatego też na całym świecie działają tzw. szkoły chorych na astmę. W Polsce najbardziej skutecznie działają szkoły w Warszawie i w Krakowie. Są one niezwykle potrzebne, aby cały proces terapeutyczny był tak skuteczny jak same  leki.

 

Astma – jak z nią żyć ?

Astma jest poważną, przewlekłą chorobą dolnych dróg oddechowych, tj. oskrzeli i płuc. Rozwija się na podłożu zapalnym. Jest najczęstszym przewlekłym schorzeniem wieku dziecięcego, ale może pojawić się w każdym wieku. Dotyczy osób obu płci i mieszkańców wszystkich krajów świata.

Jak szacuje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), na astmę cierpi około 300 milionów osób, a liczba ta systematycznie rośnie. W Europie żyje ok. 30 milionów astmatyków, z czego 4 miliony w Polsce. W naszym kraju,  połowa z nich nie ma postawionej prawidłowej diagnozy i nie leczy się.

Nierozpoznana, zaniedbana i źle leczona astma znacznie ogranicza aktywność życiową, a może nawet doprowadzić do zgonu. Co roku z jej powodu umiera na świecie ok. 250 tysięcy osób, w Polsce półtora tysiąca. Tymczasem, obecnie dostępne terapie pozwoliłyby „trzymać astmę w szachu” u większości pacjentów, pod warunkiem, że byłaby ona wcześnie diagnozowana, a samych chorych edukowano by na temat konieczności regularnego stosowania leków. Jedynie 5 proc. pacjentów z astmą cierpi na ciężką postać choroby, którą trudno kontrolować.

Choroba nadwrażliwych oskrzeli

Według definicji, którą podaje Globalna Inicjatywa na rzecz Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA), astma jest przewlekłą, zapalną chorobą dróg oddechowych, w rozwoju której uczestniczy wiele komórek i ich składników. Przewlekłemu procesowi zapalnemu towarzyszy nadwrażliwość oskrzeli na różne czynniki - jak alergeny, zimne powietrze, infekcje, wysiłek fizyczny - która prowadzi do ich zwężenia (tzw. obturacji)  i pogorszenia przepływu powietrza w płucach. Jest to przyczyną nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, najczęściej występujących w nocy lub o poranku. Zwężenie oskrzeli ma w astmie przeważnie charakter odwracalny i ustępuje samoistnie bądź z pomocą leków, chyba że dojdzie do trwałej przebudowy mięśniówki oskrzeli.

Mechanizm rozwoju astmy jest złożony i różni się u poszczególnych pacjentów. Choroba jest jednak zawsze wypadkową interakcji czynników genetycznych z czynnikami środowiskowymi. Skłonność do astmy jest warunkowana przez wiele różnych genów (np. regulujących czynność układu odporności), ale dla rozwoju choroby konieczne jest pojawienie się bodźców zewnętrznych, tzw. wyzwalających. Zalicza się do nich:

§         alergeny (jak odchody roztoczy kurzu domowego, sierść kota czy psa, zarodniki pleśni, pyłki roślin),

§         infekcje we wczesnym dzieciństwie (zwłaszcza wirusowe, jak infekcja wirusem RS czy wirusem paragrypy),

§         narażenie na dym tytoniowy w okresie prenatalnym lub niemowlęcym.

Rola wielu tych czynników w rozwoju astmy nie jest do końca jasna. Na przykład, część badań wskazuje, że wczesny kontakt dziecka z kotem lub psem może zwiększać ryzyko zachorowania na astmę, ale pojawiają się też prace sugerujące, że ma wręcz efekt ochronny.

Podobnie jest w przypadku infekcji we wczesnym dzieciństwie. Są prace pokazujące, że niektóre choroby zakaźne przebyte przez dziecko chronią je przed zachorowaniem na astmę. Dały one podłoże do stworzenia tzw. teorii higieny, zgodnie z którą za - obserwowany w ostatnich dziesięcioleciach - wzrost zachorowań na alergie i astmę w krajach rozwiniętych odpowiada nadmierne dbanie o czystość i eliminacja wielu drobnoustrojów z otoczenia dzieci. To sprawia, że ich układ odporności nie jest w stanie nauczyć się prawidłowych reakcji, a później zaczyna reagować nadmiernie na czynniki nieszkodliwe dla organizmu.

Ciągle kontrowersyjny jest wpływ zanieczyszczeń powietrza na rozwój astmy, choć wiadomo, że pogarszają one czynność płuc. Do innych czynników ryzyka rozwoju tej choroby zalicza się otyłość - osoby otyłe częściej cierpią na astmę, ale podłoże tego związku również nie jest do końca poznane.

Pewne znaczenie ma również płeć - do 14. roku życia astma występuje ok. dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Później różnice te zaczynają się wyrównywać, i w wieku dorosłym na astmę cierpi już więcej kobiet niż mężczyzn.

Z analiz epidemiologicznych wynika też, że dzieci karmione dłużej piersią są mniej narażone na wystąpienie objawów typowych dla astmy, jak świszczący oddech, niż ich rówieśnicy wcześniej przestawiani na mieszkanki na bazie mleka krowiego lub białek soi. Pojawiają się też doniesienia sugerujące, że wzrost zachorowań na astmę może mieć związek z rozpowszechnieniem wysoce przetworzonej żywności, uboższej w cenne składniki odżywcze.

Istnieje wiele zawodów, które zwiększają ryzyko zachorowania na astmę, jak m.in. piekarz, rolnik, pracownicy służby zdrowia, osoby mające częsty kontakt z lakierami i farbami, pracownicy przemysłu spożywczego.

Statystyki wskazują, że u ponad połowy chorych astma ma podłoże alergiczne. Niektórzy naukowcy są jednak zdania, że dotyczy to większości przypadków tej choroby, z tym, że nie we wszystkich alergen został poznany. Najlepiej poznanym rodzajem astmy niealergicznej jest astma aspirynowa, czyli wywołana nadwrażliwością (ale nie alergią) na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Dwa w jednym – czyli astma pod kontrolą

Podstawą w diagnozowaniu astmy jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu medycznego oraz ocena objawów klinicznych, jak nawracające napady kaszlu lub świstów po wysiłku fizycznym,  uciążliwy kaszel w nocy lub pod wpływem kontaktu z zimnym powietrzem. W ramach pogłębionej diagnostyki wykonuje się m.in.:

§         testy skórne, by ocenić alergiczne podłoże astmy

§         badanie spirometryczne, które pozwala zmierzyć objętość powietrza wydychaną w pierwszej sekundzie forsowanego oddechu ( FEV1).

Spirometria może służyć do potwierdzenia diagnozy astmy, ale największe zastosowanie znajduje w monitorowaniu efektów leczenia tej choroby.

Wczesne rozpoznanie choroby umożliwia szybkie wdrożenie skutecznego leczenia. Od wielu już lat podstawą terapii u dzieci i dorosłych chorych na astmę są glikokortykosteroidy wziewne, które łagodzą proces zapalny w oskrzelach, czyli działają bezpośrednio na podłoże choroby. Leki te znacznie obniżają ryzyko powikłań astmy oraz hospitalizacji z jej powodu. Co ważne, są nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne, bo w przeciwieństwie do steroidów podawanych systemowo działają lokalnie i to w bardzo niskich dawkach.

Obecnie u pacjentów od 5. roku życia stosuje się je razem z długo działającymi beta2-mimetykami (LABA), które rozkurczają oskrzela. Najlepsze efekty daje połączenie obu leków w jednym inhalatorze, bo ich działanie ulega wówczas wzmożeniu. Dodatkową korzyścią jest to, że pacjenci lepiej przestrzegają zaleceń lekarskich niż przy korzystaniu z dwóch oddzielnych inhalatorów. Wieloletnie obserwacje wskazują, że chorzy, którzy mają stosować te leki oddzielnie zazwyczaj sięgają po inhalator z beta2-mimetykiem, bo wyraźnie poprawia on ich samopoczucie. Jest to spowodowane brakiem świadomości wśród chorych, że to właśnie glikortykosteroid działa na podłoże choroby i zapewnia  poprawę stanu pacjenta w dłuższym czasie, dlatego powinien być stosowany regularnie dzień w dzień.

Dzięki połączeniu glikokortykosteroidu i beta2-mimetyku można zapewnić kontrolę astmy u ok. 70-80 proc. pacjentów. Skuteczność leczenia pozostałych chorych można często poprawić dodając do terapii kolejny lek z grupy tzw. antyleukotrienów. U chorych z astmą ciężką, u których stwierdza się podwyższony poziom przeciwciał IgE, powinno się stosować lek zawierający przeciwciało monoklonalne o nazwie omalizumab.

W razie zaostrzenia objawów astmy pacjenci stosują z oddzielnego inhalatora zawierającego tzw. szybko działający beta2-mimetyk.

Bardzo istotnym aspektem terapii jest też unikanie czynników mogących zaostrzać chorobę.

Lepsza kontrola astmy to lepsza jakość życia

O tym, że astma jest dobrze kontrolowana, świadczy:

§         brak objawów w nocy,

§         brak ograniczeń aktywności w związku z chorobą,

§         występowanie dziennych objawów najwyżej dwa razy w tygodniu,

§         konieczność zastosowania leku doraźnego, tj. szybko rozszerzającego oskrzela, do dwóch razy w tygodniu.

Ważne jest także potwierdzenie prawidłowej czynności płuc w badaniu spirometrycznym.

 

Analiza przeprowadzona w grupie 3619 chorych na astmę z pięciu krajów europejskich, wykazała, że mimo dostępu do skutecznych i bezpiecznych leków 50-60 proc. z nich nie kontroluje choroby. Z tego powodu aż 40 proc. z nich musiało ograniczać aktywność, 60 proc. miało problemy ze snem, a 72,5 proc. - ataki duszności minimum trzy razy w tygodniu.

 

O tym, jak negatywny wpływ może mieć brak kontroli astmy na funkcjonowanie chorych dzieci w szkole, świadczą rezultaty badania, w którym udział wzięło 113 opiekunów uczniów z dobrze kontrolowaną astmą, oraz 360 opiekunów dzieci, u których nie była ona pod kontrolą.  Okazało się m.in., że pacjenci z tej drugiej grupy ponad trzykrotnie częściej opuszczali zajęcia, spóźniali się na nie lub wcześniej z nich wychodzili, i dwukrotnie częściej musieli stosować szybko działający lek rozszerzający oskrzela. Również opiekunowie tych dzieci znacznie częściej byli nieobecni w pracy lub wykazywali się niższą produktywnością;  mieli też znacznie ograniczoną aktywność.

Tymczasem, większości tych problemów można by zapobiec, gdyby pacjenci staranniej przestrzegali zaleceń lekarskich. Życie dzieci z astmą nie powinno się różnić – poza koniecznością regularnego stosowania leków – od życia ich zdrowych rówieśników. Lekarze coraz częściej podkreślają, że chorym na astmę nie powinno się ograniczać aktywności fizycznej. Ćwiczenia są bardzo ważnym uzupełnieniem terapii, bo korzystnie wpływają na rozwój płuc i poprawiają ich parametry wentylacyjne, mierzone wartością FEV1. A, jak wynika z badań, FEV1 jest jedynym wskaźnikiem, który pozytywnie koreluje z długością życia.

Partnerstwo w terapii

Z badań zatytułowanych Global Asthma Physician and Patient Survey (GAPP), które swoim zasięgiem objęły 16 krajów świata wynika, że główną przyczyną nieprzestrzegania zaleceń lekarskich jest brak dialogu między chorymi na astmę a lekarzami. Pacjenci nie rozumieją dokładnie na czym polega ich choroba i jakie są cele terapii. Aż 53 proc. astmatyków objętych tych badaniem nie zdawało sobie sprawy z tego, że napady choroby również u cierpiących na łagodną postać astmy mogą doprowadzić do zgonu. 45 proc. pacjentów zaznaczyło, że lekarz nie poinformował ich, iż powinni zażywać leki w sposób ciągły.

O tym, jak istotny wpływ na skuteczne leczenie astmy może mieć edukacja pacjenta, świadczą choćby polskie badania przeprowadzone w 2002 r. na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Wynika z nich, że wśród pacjentów, którzy brali udział w specjalnych zajęciach edukacyjnych na temat astmy, o 66 proc. spadła liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby, a liczba interwencji pogotowia ratunkowego zmniejszyła się o 64 proc. Edukacja przynosi więc wymierne korzyści nie tylko samym pacjentom, ale też budżetowi państwa.

Bardzo pomocnym i prostym w użyciu narzędziem, które lekarze mogą stosować do oceny skuteczności terapii jest tzw. Test Kontroli Astmy. Odpowiedzi pacjenta na pięć prostych pytań są punktowane, a całkowita liczba uzyskanych punktów służy do oceny stopnia kontroli choroby.

Taki test może być wykonywany przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak również przez  pielęgniarki.